Pagos Compartidos (Copagos, Moderadoras, Recuperación)

Se deberá tener en cuenta la Circular No. 00016 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social en relación con la exención concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos establecida por leyes especiales.

 

El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no será sujeto del cobro de copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel UNO del SISBEN.

 

Para cualquier información o queja sobre el cobro de copagos comuníquese a las oficinas de COMPARTA EPS-S de cada municipio o a nuestra Línea Saludable 018000114440.

 

Descargue aquí la Tabla 2018    Son 2 páginas

 

DEFINICIÓN Y APLICACIÓN

 

 

CUOTA MODERADORA

COPAGO

SE DEFINE COMO:

Aporte en dinero que busca regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

Aporte en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.

APLICA PARA:

Cotizantes y beneficiarios.

Solo Régimen Contributivo

Beneficiarios.

Ambos regímenes

NORMAS:

Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS

Acuerdo 365 de 2007 (Subsidiado) del CNSSS

Circular 016 del 2014 del Minsalud

 

 

¿POR CUALES SERVICIOS SE DEBE APORTAR?

 

CUOTA MODERADORA

COPAGO

1. Consulta externa médica (cita medicina general), odontológica (cita odontología general, paramédica y de medicina alternativa aceptada. Excepto la primera cita del año.

2. Consulta externa por médico especialista (cita especialidades).

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.

5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.

6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

Todos los servicios cubiertos en el Plan de Beneficios, con excepción de:

 

1. Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones

2. Servicios de promoción y prevención.

3. Programas de control en atención materno infantil.

4. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

5.  Enfermedades catastróficas o de alto costo.

6. La atención inicial de urgencias.

7. Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir, los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS y consulta de urgencia.

 

 

¿A QUIENES POR SU CONDICION NO APLICA NI CUOTA NI COPAGO?

 

1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos.

 

2. La población menor de 18 años, así:

a) A quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente;

b) Con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios;

c) Cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.


3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas.

 

4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios.

 

5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación.

 

6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas.

 

7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3° de la Ley 1448 de 20117, y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3° del Decreto-ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al régimen subsidiado

 

8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 201310, artículo 9°, numeral 9).

 

9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidoso sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas.

 

VALORES VIGENCIA 2018

 

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

 

SALARIO MINIMO VIGENTE

SALARIO MINIMO 2019 VALOR
Mensual (SMLMV) $781.242
Diario (SMLDV) $26.042

 

Valor de la Cuota Moderadora

RANGO DE IBC EN SMLMV CUOTA EN % DEL SMLDV VALOR CUOTA MODERADORA
MENOR A 2 SMLMV 11,70% $3.000
ENTRE 2 Y 5 SMLMV 46,10% $12.000
MAYOR A 5 SMLMV 121,50% $31.600

Nota: Los valores resultantes de la aplicación de los porcentajes establecidos en el Artículo 8o. del Acuerdo 260 del CNSSS, se ajustarán a la centena más cercana. (Acuerdo 030 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, parágrafo del Artículo Décimo Primero).

 

Valor de los Copagos

RANGO DE IBC EN SMLMV (1) COPAGO EN % DEL VALOR DEL SERVICIO VALOR MÁXIMO POR EVENTO VALOR MÁXIMO POR AñO
MENOR A 2 SMLMV 11,50% $224.217 $449.214
ENTRE 2 Y 5 SMLMV 17,30% $898.429 $1.796.857
MAYOR A 5 SMLMV 23,00% $1.796.857 $3.593.714

 

RÉGIMEN SUBSIDIADO

 

Cuota Moderadora

En el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no se cobran cuotas moderadoras.

 

Valor de los Copagos

COPAGO EN % DEL VALOR DEL SERVICIO VALOR MÁXIMO POR EVENTO VALOR MÁXIMO POR AÑO
10% $390.622 $781.242

 

LA ATENCIÓN CON CUALQUIER SERVICIO, ACTIVIDAD, PROCEDIMIENTO E INTERVENCIÓN INCLUIDO EN EL PLAN DE BENEFICIOS SERÁ GRATUITA Y NO HABRÁ LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA LAS SIGUIENTES POBLACIONES:

1. Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad)

2. Niños durante el primer año de vida

3. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como:

* Población infantil abandonada mayor de un año

* Población indigente

* Población en condiciones de desplazamiento forzado

* Población indígena

* Población desmovilizada (ver numeral 4)

* Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en instituciones de asistencia social

* Población rural migratoria

* Población ROM (Gitanos)

4. El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no será sujeto del cobro de copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel UNO del SISBEN.

 

Para cualquier información o queja sobre el cobro de copagos comuníquese a las oficinas de COMPARTA EPS-S de cada municipio o a nuestra Línea Saludable 018000114440.

 

CUOTAS DE RECUPERACIÓN TECNOLOGÍAS EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS

 

  1. OBJETIVO: Dar a conocer la normatividad existente sobre las cuotas de recuperación que deben cancelar los afiliados del régimen subsidiado por la prestación de Tecnologías en Salud No Incluidas en el Plan de Beneficios.

 

  1. ALCANCE: Aplica para usuarios que soliciten Tecnologías en Salud no incluidas en el Plan de Beneficios.

 

  1. MARCO LEGAL: Decreto 2357 de 1995, Artículo 18.

 

  1. CONCEPTOS GENERALES

 

  • Cuotas de Recuperación: Son los dineros que debe pagar el usuario que necesite atención médica y requiera una Tecnología en Salud no incluida en el Plan de Beneficios.

 

  • Poblaciones Exentas: Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación. Para Afiliados con Fallos de Tutela en donde de manera expresa se exonere de la cuota de recuperación al afiliado.

 

  • Entidad Recaudadora de la Cuota de Recuperación: Las Instituciones prestadoras de Salud son las responsables de recaudar las cuotas de recuperación cuando se preste una tecnología en Salud no Incluida en el Plan de Beneficios.

 

  • Valor a Cancelar por Cuota de Recuperación: El valor que se debe cancelar depende del valor de la Tecnología en Salud prestada y el Nivel del Sisbén al que pertenezca el usuario. Los afiliados con nivel del Sisben 1 pagaran el 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo legal vigente por la atención en un mismo evento, los afiliados con nivel del Sisbén 2 pagaran el 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

 

Nivel del Sisbén

Porcentaje de pago por Evento

Valor Máximo de Pago por evento

1

5%

1 Smmlv

2

10%

2 Smmlv

 

 

 

  1. MECANISMOS DE SOCIALIZACIÓN

 

Afiliados al Régimen Subsidiado:

  • En las reuniones  que se realizan de manera periódica con las  Asociaciones de Usuarios, se debe explicar la normatividad sobre las cuotas de recuperación y los porcentajes que se deben cancelar en los casos de Servicios no Incluidos en el Plan de Beneficios.
  • En las ventanillas de autorización de servicios: En los casos de autorizaciones por tecnologías en salud no pos se debe explicar al usuario la normatividad sobre las cuotas de recuperación y el porcentaje que le puede cobrar la lPS por el servicio autorizado.
  • En la página Web de COMPARTA EPS-S también se encontrará la normatividad aplicable a las cuotas de recuperación.

 

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud:

  • En los documentos formales de la contratación con la red prestadora de servicios se debe anexar la normatividad aplicable, los porcentajes y montos máximos a cobrar por Tecnologías en Salud No incluida en el Plan de Beneficios.
  • En la página Web de COMPARTA EPS-S también se encontrará la normatividad aplicable a las cuotas de recuperación.