¿Qué nos cubre el Plan de Beneficios en Salud?

¿Cuáles son los servicios a los que tengo derecho como afiliado a Comparta EPS?

 

A continuación, se presentarán las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud el cual es obligatorio para todo residente en Colombia, al que se debe estar afiliado para poder ser atendido en caso de una afección en salud, incapacidad o licencia de maternidad y paternidad.

1. Consultas médicas                                                                                                                                        

  • Consulta médica urgencias

Se da cuando hay una alteración física, funcional o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad que compromete la vida o funcionalidad de la persona y requiere atención inmediata, para ello no es necesario autorización previa de la EPS-S o existencia de contrato.

  • Consulta médico general

Se da a pacientes no internados que consultan la IPS de primer nivel.

  • Consulta médica especializada

Se accede mediante la remisión por consulta por médico general. Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo tendrán acceso a los servicios de consulta especializada pediátrica, obstétrica o medicina familiar de manera directa.



2. Consultas odontológicas                                                                                                                           

  • Consulta odontológica de urgencias

Se da cuando hay una alteración física, funcional o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad que compromete la vida o funcionalidad de la persona y requiere atención inmediata, para ello no es necesario autorización previa de la EPS-S o existencia de contrato.

  • Consulta odontólogo general

Se da a pacientes no internados que consultan la IPS de primer nivel.

  • Consulta odontológica especializada

Se accede mediante la remisión por consulta de odontoólogo general.


Dentro del plan solo se contemplan tratamientos reconstructivos con fines funcionales de conformidad con el criterio del profesional tratante. Se prestan los servicios de aplicación de amalgamas, radiología, extracción de piezas dentarias y colocación de prótesis dentales totales.




3. Hospitalización e internación                                                                                                                 

  • Hospitalización para manejo médico
  • Hospitalización para manejo quirúrgico

Incluye hospitalización en piso, unidad de cuidados intensivos e intermedios de adultos, pediátricos y neonatal. No se cuenta con limitaciones de período de  tiempo, a excepción para los pacientes con trastorno o enfermedad mental se cubre la internación hasta por 90 días por año calendario, para las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta por 180 días por año calendario; para las personas menores de 18 años víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios (Anorexia y Bulimia), casos de uso de sustancias psicoactivas y discapacidad en la fase aguda, la cobertura de hospitalización podrá extenderse hasta por 180 días, por año calendario.



4. Procedimientos quirúrgicos y sala de partos                                                                                  

  • Apendicectomía.
  • Colecistectomía.
  • Trasplantes los cuales comprenden: el estudio previo de obtención del órgano, atención al donante vivo hasta su recuperación, transportes procesamiento y conservación del órgano, procedimiento de trasplante, control pos trasplante incluidos medicamentos previamente definidos. No se está obligado a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.
  • Injertos necesarios para los procedimientos quirúrgicos definidos en la normatividad vigente.
  • Suministro de sangre total o de productos hemoderivados, los cuales se darán acorde a la normatividad que los regula, y no se podrá exigir suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados en contraprestación a una atención en salud.
  • Se cubren los procedimientos reconstructivos definidos en el listado de procedimientos en salud del plan de beneficios con cargo a la UPC en tanto tengan una finalidad funcional de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante.
  • Se cubren las Reintervenciones que se encuentran relacionadas con la primera cirugía si el procedimiento inicial se encuentra definido en el plan de beneficios y si la segunda intervención también se encuentra definida en el plan de beneficios. 
  • Histerectomía (extracción por cirugía de la matriz).
  • Herniorrafia (cirugía de las hernias umbilical, inguinal y crural).
  • Fracturas y cirugías de ortopedia.
  • Cirugía de catarata.
  • Salpingectomia “pomeroy”
  • Atención quirúrgica según normatividad vigente.
  • Otros procedimientos quirúrgicos conforme lo estipulado según normatividad vigente.
  • Actividades relacionadas con la atención del parto y el recién nacido según el nivel de complejidad que corresponda.



5. Apoyo diagnóstico                                                                                                                                        

Son las pruebas que ayudan al médico a confirmar o descartar la presencia de un trastorno o enfermedad, dentro del plan de beneficios se cubren las siguientes:  

  • Laboratorio clínico
  • Rayos X
  • Ecografía
  • TAC
  • Mamografía
  • Resonancia magnética
  • Medicina nuclear
  • Estudios histopatológicos
  • Electrocardiograma
  • Electromiografía
  • Electroencefalograma
  • Demás según normatividad vigente



6. Complementación terapéutica                                                                                                              

Son procedimientos no quirúrgicos programados o tratamientos especiales que no necesitan ingresos hospitalarios. Para las sesiones de psicoterapias se cuentan hasta 30 si el paciente cuenta con enfermedad mental y 60 si el paciente es víctima de violencia intrafamiliar, en total por psicólogo y médico especialista competente; el plan de beneficios cubre las siguientes:

  • Terapia física
  • Terapia respiratoria
  • Terapia ocupacional
  • Terapia del lenguaje
  • Psicoterapia individual
  • Psicoterapia grupal



7. Medicamentos                                                                                                                                                   

  • Los medicamentos anticoagulantes y anticonnvulsionantes, orales y otros de estrecho margen terapéutico definidos por el INVIMA, no deberá cambiarse el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento; en caso de cambio se debe realizar ajuste de dosificación y régimen de administración con el monitoreo clínico y paraclínico necesario.
  • Suministro de oxígeno gas, independientemente de las formas de almacenamiento, producción, transporte, dispensación o aplicación, tales como balas, concentrador o recargas, entre otras bajo el principio de integralidad.
  • Aminoácidos esenciales y no esenciales con o sin electrolitos utilizados para la nutrición enteral o parenteral.
  • Se cubren los medicamentos en combinaciones de dosis fija (CDF) de la siguiente forma:
  1. Todos los principios activos del medicamento se encuentren en la lista de medicamentos con cargo a la UPC, manteniendo su misma forma terapéutica.
  2. Cuando el costo con el medicamento combinado es igual o menor a la sumatoria del costo de cada uno de los medicamentos si se va a utilizar como mono fármaco; si alguno de los principios activos hace parte de la combinación será este el valor máximo de reconocimiento definido para dicho grupo el que se deba aplicar para ese principio activo que compone la combinación.

El cumplimiento de estas dos condiciones de forma simultánea es obligatorio para que sea cubierta con cargo a la UPC; será el profesional tratante quien evalúe la relación riesgo/beneficio y pertinencia para cada paciente.

  • Medicamentos parenterales en cualquier concentración contenidos en el listado de medicamentos utilizados para los preparados de alimentación parenteral. Las nutriciones parenterales que se presentan comercialmente como sistemas multicompartimentales también se consideran financiadas con recursos de la UPC sin importar que contengan otros principios activos diferentes a los descritos en el listado de medicamentos.
  • La fórmula láctea se encuentra cubierta exclusivamente para las personas menores de 12 meses que son hijos de madres con diagnóstico de VIH, según posología del nutricionista o del médico tratante.
  • Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc para personas menores entre 6 y 24 meses de edad.
  • No se cubren nutriciones enterales, suplementos vitamínicos, nutracéuticos para nutrición y cualquier otro diferente a lo dispuesto en el listado de medicamentos del plan de beneficios.
  • La prescripción de medicamentos debe tener en cuenta las recomendaciones de las guías de práctica clínica, guías de atención integral, protocolos o cualquier otro documento definido para la atención en salud de una patología en particular, sin que establezca una restricción a la autonomía médica sino como apoyo al proceso de la buena práctica en la prescripción.

Medicamentos esenciales incluidos en el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, en su denominación común internacional bien sea genérico o de marca. Puede consultar en la página del ministerio de salud el listado: https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/plan-obligatorio-de-salud-pos.aspx; si el medicamento no se encuentra incluido en el plan de beneficios de salud, se deberá diligenciar el respectivo formato de justificación de solicitud de medicamento no incluido en el plan y será canalizado para estudio por parte del comité técnico científico de la EPS o la secretaria de salud si es el caso.



8. Insumos y dispositivos médicos                                                                                                             

  • Lentes para menores de 21 años y mayores de 60 años, una (1) vez al año incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente; no se financia filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto ni líquidos para lentes.
  • Lentes para mayores de 21 y menores de 60 años, cada cinco (5) años la financiación incluye la adaptación del lente formulado a la montura, el valor de la montura es asumida por el usuario; no se financia filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto ni líquidos para lentes.
  • Prótesis ortopédicas internas para los procedimientos quirúrgicos cubiertos por el plan.
  • Prótesis ortopédicas externas para miembros superiores e inferiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal o modificaciones morfológicas del paciente.
  • Prótesis de otros tipos como válvulas, lentes oculares, audífonos, entre otros para los procedimientos cubiertos en el plan.
  • Órtesis ortopédicas incluye corsés que no tengan finalidad estética
  • Estructuras para caminar tales como muletas, caminadores y bastones, pero en calidad de préstamo con compromiso de devuelta en buen estado, de lo contrario deberán restituirse en dinero a su valor comercial.

Puede consultar en la página web del ministerio de salud el listado: https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/plan-obligatorio-de-salud-pos.aspx; no se financian sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos.



9. Transporte de pacientes                                                                                                                             

  • Traslado de paciente desde sitio de urgencia hasta institución hospitalaria.
  • Traslado de paciente entre instituciones, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución.
  • Traslado de paciente remitido para atención domiciliaria solo si el médico lo prescribe.
  • El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención descrita en el plan de beneficios fuera de su municipio de residencia será financiado con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica. Si por cuestiones de red de la EPS el paciente ambulatorio debe trasladarse a otro municipio, éstos gastos deben ser asumidos por la EPS.
  • No se financia el trasporte o traslado de cadáveres, como tampoco los servicios funerarios.



10. Atención de enfermedades de alto costo (ruidosas o catastróficas)                                 

Se llaman de alto costo ya que representan una alta complejidad técnica en su manejo, son conocidas igualmente como ruidosas o catastróficas, dentro del plan de beneficios se cubren las siguientes:

  • Gran quemado:
    • Quemaduras mayores profundas en cara, pies, manos o genitales, o mayores del 20% de la superficie corporal.
    • Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.
    • Quemaduras profundas y de mucosa, eléctricas y/o químicas.
    • Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes.
    • Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años o complicadas por enfermedades intercurrentes.
  • Cáncer: Incluye diagnóstico, tratamiento quirúrgico, quimioterapia radioterapia, manejo del dolor y atención hospitalaria.
  • Cirugías de corazón: Incluye todas las patologías que requieran cirugías de corazón, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, inserción de marcapasos y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria en caso de infarto agudo de miocardio.
  • Remplazo articular: Total o parcial de cadera y rodilla, incluye cirugía, hospitalización, prótesis de rodilla y cadera.
  • Insuficiencia renal: Incluye hemodiálisis, diálisis peritoneal y el tratamiento del afiliado con Insuficiencia renal aguda o crónica. Incluye la operación para el paciente y el donante en trasplante de riñón.
  • Procedimientos quirúrgicos del sistema nervioso central: (cerebro, cráneo y de columna): incluyendo operaciones plásticas en cráneo, así como las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran.
  • Cuidados intensivos: Desde el primer día para pacientes de todas las edades con enfermedades que requieran servicios en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
  • Sida (VIH): Atención a las personas infectadas con el virus del Sida. Incluye atención preventiva, medicamentos retro-virales y atención hospitalaria.
  • Trasplante: Trasplante de Hígado, Renal, Medula Ósea, Corazón y Cornea.
  • Enfermedades congénitas: Atención al manejo quirúrgico de las enfermedades Congénitas.
  • Trauma mayor: Atención al paciente con Politraumatismo severo.
  • Hernia discal: Incluye la corrección quirúrgica y las tecnologías en salud física y rehabilitación que se requieran.



11. Programas de promoción de la salud                                                                                               

Acciones dirigidas al individuo y la familia con el fin de mantener la salud, promover estilos de vida saludable y fomentar el auto-cuidado, mediante la información y educación a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en la normatividad vigente.

  • Salud Comunitaria
  • Canalización de usuarios: Consiste en direccionar a todo usuario a los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad de la red de servicios de primer nivel de complejidad, de acuerdo a sus condiciones de edad, género y factores de riesgo.
  • Trabajo en Comunidad: Dando soporte, seguimiento, mantenimiento y control a los usuarios, frente al compromiso con su bienestar, realizando seguimiento a las políticas de gestión de calidad en la atención en salud, e identificando las condiciones de salud y factores de riesgo, que permitan ejercer control en el impacto de las intervenciones dadas).
  • Educación continuada

Consiste en informar y educar en salud a los usuarios sobre los diferentes programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, con los cuales tienen el derecho de ser asistidos y el deber de utilizar, como compromiso frente a su bienestar.



12. Programas de prevención de la enfermedad                                                                                

  • De protección específica

Actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de enfermedades, tales como:

  • Vacunación según el Esquema del PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones).
  • Atención preventiva en salud bucal.
  • Atención del parto y Atención del recién nacido.
  • Atención en planificación familiar a mujeres y hombres (Edad fértil de 15 a 49 años).
  • De detección temprana

Actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y los posibles daños, evitando secuelas, incapacidades y la muerte, tales como:

  • Detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo (controles a menores de 10 años).
  • Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (controles a población de 10 a 29 años).
  • Detección temprana de las alteraciones del embarazo (Control Prenatal).
  • Detección temprana de las alteraciones del adulto mayor (Mayor de 45 años).
  • Detección temprana de las alteraciones de agudeza visual (En edades de 4, 11, 16, 45 años, y cada 5 años en adelante).
  • Detección temprana del cáncer de cuello uterino (Toma y lectura de la Citología Vaginal).
  • Detección temprana del cáncer de Seno (Examen de mama, mamografía y biopsia).
  • Atención de población infantil

Población menor de 18 años