Nombre y apellidos del peticionario / recurrente:
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0
Documento de identidad
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1
Hechos y fundamentos en los cuales se fundamenta la PQR
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2
Datos del paciente / afiliado
3
Nombre(s) y apellidos del paciente (si aplica)
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4
IPS en la que se encuentra el paciente (si aplica)
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5
Documento de identidad del paciente (si aplica)
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6
Información para surtir notificación (Envío de la decisión o respuesta)
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Dirección de correspondencia
Correo electrónico
7
Dirección de notificación
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8
Teléfono / Celular
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Correo electrónico
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10
Departamento donde se encuentra afiliado el usuario:
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